埼 玉 県 薬 剤 師 国 民 健 康 保 険 組 合
〒330-0062 埼玉県さいたま市浦和区仲町3-5-1埼玉県県民健康センター4F|TEL 048-827-0081|FAX048-827-0082| メールお問い合わせ
 
          国保の用語
      平成29年4月1日現在の法律を基に説明したものです。
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  あ行
 
用    語
説              明
 移  送  費
疾病、負傷等により移動が困難な患者が、医師の指示により、緊急的に入院、転院の必要性があって移送された場合に、経済的な補てんを行い、必要な医療を受けることを可能にするとの考え方による現金給付のこと。
一部負担金
療養の給付に要する費用のうち被保険者が、負担する金額のこと。
医 療 保 険
保険料(税)を徴収し、医療に対する損害を保障すること。
医療保険には、〈健康保険〉〈船員保険〉〈共済組合〉〈後期高齢者医療制度〉そして〈国保〉が、ある。
応能割 ・ 応益割
保険料(税)の賦課額を算出する際の基準となるもの。
応能割とは、各人の負担能力に応じて賦課するもので所得割と資産割がある。
応益割とは、世帯や被保険者の人数に対して賦課するもので被保険者均等割と世帯別平等割がある。
当組合の保険料の算出には、使われていない。

  か行
 
用    語 説              明
   給  付  制  限
保険給付を行うことが困難である場合や保険事故が被保険者の故意によるものである場合等に、被保険者の受給権を制限すること。
給 付 の 調 整 国保の被保険者が、他の医療保険や法令等の公費で医療に関する給付を受けられる場合、その給付額については国保による給付を行わないこと。
強  制  適  用 ある人に関する一定の事実が法の定める要件を充足した場合に、本人の意思にかかわらず、強制的に行われることが生じること。
継  続  給  付
被保険者が資格を喪失した後においても、喪失の際に受けていた療養の給付についてのみ特例的に一定期間継続して保険給付を行うこと。
現  金  給  付 現金で支払う給付のこと。〈療養費〉〈出産育児一時金〉〈葬祭費〉等がこれに該当する。
現  物  給  付 診療、投薬や注射等、物やサービスの形で行う給付のこと。〈療養の給付〉がこれに該当する。
 広  域  連  合
都道府県、市町村、特別区の事務で、広域にわたり処理することが適当であると認められるものに関し、広域計画を作成し、必要な連絡調整を図り、総合的かつ計画的に広域行政を推進するため設けることができるもの。
高額医療費共同事業

高額な医療費(1件80万円超)の発生による国保財政の急激な影響の緩和を図るため、各市町村が自ら支払った医療費の実績に応じて国保連合会に拠出金を出し合い、高額医療費が発生した市町村に対し、国保連合会が国が定めた算出式により算定した交付金を交付する事業のこと。市町村が国保連合会に支払う拠出額の1/4ずつを国及び県が負担することになっている。

高 額 長 期 疾 病 療養に要する期間が著しく長く、かつ一定の高額な治療を継続して行う必要のある疾病として厚生労働大臣が定める疾病のこと。
高 額 療 養 費  被保険者が受けた療養の給付に係る一部負担金の額が一定の額を超えた場合、その超えた額について後から保険者が支給するもの。
高額介護合算療養費 高額療養費等の支給を受けてもなお残る医療保険と介護保険の1年間の自己負担額の合算額が一定の額を超えた場合、その超えた額について保険者が支給するもの。
後期高齢者医療制度 平成20年4月から新たな高齢者医療制度として創設された医療制度のこと。
高 齢 受 給 者 証 国保で保険給付を受ける70歳から74歳の人に対し、「被保険者証」とは別に個人単位で交付するもの。
保険医療機関の窓口へは、「被保険者証」にこの「高齢受給者証」を添えて提出することとなる。
国 民 皆 保 険 すべての国民が、いずれかの医療保険制度に加入していること。
国 民 健 康 保 険 相扶共済の精神にのっとり保険という方法で、74歳以下の市町村民(被用者保険加入者等を除く。)を対象として、疾病、負傷、出産、死亡の場合に保険給付を行う医療保険制度のこと。
国民健康保険組合 市町村と同様に国保の保険者であり、国民健康保険法で定められた法人のこと。
同種の事業や業務に従事する人で、その国保組合の地区内に住所を有する人を組合員として組織される。
その設立には都道府県知事の認可が必要である。
国民健康保険限度額適用認定証 70歳未満の人が高額療養費の現物給付を受ける歳、必要となるもの。
なおこの認定証の交付を受けるには、保険者への申請が必要となる。
国民健康保険限度額適用・
標準負担額減額認定証
低所得の人が入院し、高額療養費の現物給付を受ける際、必要となるもの。
また、この認定証の提出により、入院時の食事療養標準負担額及び生活療養費標準負担額が減額される。
なお、この認定証の交付を受けるには、保険者への申請が必要となる。
国民健康保険審査会 保険者の行った保険給付に関する処分や保険料等の徴収金に関する処分に対する不服申立てを審査し、裁決する機関のこと。
被保険者代表、保険者代表、公益代表の三者構成で、委員は各3人である。審査会の裁決は、司法裁判所の判決と同様の拘束力を持つ。
国民健康保険団体連合会 保険者が共同してその目的を達成するために、都道府県知事の認可を受けて設立された法人のこと。
現在、各都道府県単位に一つずつ設立されている。
国民健康保険法 国保事業を行う場合の基本となる法律のこと。
国民健康保険料(税) 国保事業の費用に充てるため世帯主や組合員から徴収するもの。市町村では保険料として徴収するほか、地方税法の規定を適用し保険税として徴収することもできる。
国保組合では保険料として徴収する。

  さ行
 
用    語 説              明
産 科 医 療 補 償 制 度
分娩にかかる医療事故により脳性麻痺となった子及びその家族の経済的負担を速やかに補償するとともに、事故原因の分析を行い、将来の同種事故の防止に資する情報を提供することなどにより、紛争の防止・早期解決及び産科医療の質の向上を図ることを目的とし、分娩を取り扱う病院、診療所、初産所(分娩機関)が加入する制度。
指 定 公 費 負 担 医 療

高齢者医療の負担軽減措置によって、70歳から74歳の人(現役並み所得者を除く。)の窓口負担が平成20年4月から1割に据え置かれていたが、平成26年4月2日以降に70歳の誕生日を迎える人から、段階的に本来の2割とすることとなった。

なお、平成26年4月1日までに70歳の誕生日を迎えた人については、平成26年4月以降も引き続き1割のまま据え置かれることとなり、保険給付は法改正が行われないため8割となるので、残りの1割相当額を国が臨時に特例措置する。

指定公費負担医療とは、この1割相当額を保険医療機関等に支払うために新たに創設された、公費負担医療のこと。
保険医療機関等は、指定公費負担医療の対象者から一部負担金として医療費の1割を徴収し、審査支払機関は、国からの交付金により造成した「国保高齢者医療制度円滑導入基金」を取り崩して保険医療機関等に指定公費負担医療費を支払う子こととなっている。

指定訪問看護事業者 被保険者の居宅において、療養上の世話や必要な診療の補助を行う厚生労働大臣が指定する事業者のこと。
実際に保健師、助産師、看護師、准看護師、理学療法士、作業療法士等がこれを行う。
社   会   保   険 保険の方法により、その加入者の全体について、徴収される保険料を基として保険事故に対する保障を行う制度のことで、国や国にかわる地方公共団体や公法人は保険者であるものをいう。
営利性を全くもたないこと、一定の対象者に加入が強制されること、保険の経営に要する費用の一部に対して国庫負担や事業主負担があることなどの点で私保険と異なる。
社会保険は、医療保険、年金保険、雇用保険(失業保険)、労働者災害補償保険、介護保険の五つに分類される。
社  会  保  障 疾病、負傷、分娩、廃疾、死亡、老齢、失業、多子その他困窮の原因を有する人に対し、保険による方法や公費の負担で経済的な保障を行い、かつ、それら困窮の原因となるものの発生を予防するための施策を講ずること。
「必要に応じた給付、能力に応じた負担」が理想とされている。
社会保障の内容としては、国民の必要性と負担能力からみて、国民一般を対象とするものに社会保険と公衆衛生・環境衛生があり、経済保障の必要性の高い階層を対象とするものに社会福祉と公的扶助がある。
なお、恩給と戦争犠牲者援護を含めて、広い意味での社会保障ということもある。
住       所 民法第22条に定める「生活の本拠」のこと。
通常は住民基本台帳への記載により住所があるものとして取り扱われているが、住所は住民台帳への記載により存在すつことになるものではなく、居住の事実と常住の意思が有するところを住所という。
地域保険である国保では、国保法第6条の適用除外規定に該当しない限り、住所地の市町村が行う国保の被保険者に当然なるものとされる。
出 産 育 児 一 時 金 子供が健やかに生まれ育つ環境づくりを推進するため、分娩に直接要する費用のほか、出産前後に発生する費用の負担を軽減する目的で支給するもの。
支給要件は、妊娠4ヶ月を超える出産であれば、生産、死産、人工流産等の別を問わない。
償  還  払  い 〈高額療養費〉や〈療養費〉などの給付として現金給付を行う場合、被保険者の申請に基づき、療養費に要した費用のうち、保険者が負担する分を後日現金にて給付すること。
疾 病 手 当 金 疾病、負傷のため労務に服することができなくなった場合、その期間、生活を保障し労働力の早期回復を図るため支給するもの。
これは任意給付であり、給付するかどうかは保険者の判断に委ねられ、当組合では実施していない。
食事療養標準負担額 入院時食事療養費に係る被保険者負担額のこと。ただし、療養の給付の一部負担金とは別に計上される。
審  査  請  求 保険給付に関する処分や保険料その他の徴収金に関する処分について不服がある場合、国民健康保険審査会に対して審査の請求をすること。
診療報酬・調剤報酬 診療報酬とは、保険医療機関が被保険者に対しての療養の給付を取り扱った場合に、その対価として保険者が支払うもの。
調剤報酬とは、保険薬局が被保険者に対して療養の給付を取り扱った場合に、その対価として保険者が支払うもの。
診 療 報 酬 点 数 表 診療報酬の計算に用いる点数単価表のこと。

医科診療報酬点数表、歯科診療報酬点数表、調剤報酬点数表がある。
また、1点単価は10円となっている。
診療報酬明細書・調剤報酬明細書
(レ セ プ ト)
診療報酬明細書とは、保険医療機関が被保険者の診療を行ったときの医療費をその被保険者が加入する保険者に対して請求する際に、診療内容の明細を示すために作成するもの。

調剤報酬明細書とは、保険薬局が保険医療機関の処方した薬剤を調剤したときの費用を保険者に対して請求する際に作成するもの。

通常、これらを〈レセプト〉と呼んでいる。診療報酬明細書は被保険者ごとに月1枚とし、作成に当たっては、医科・歯科の入院・入院外の別ごとに作成する。
生活療養標準負担額
入院時生活療養費に係る被保険者負担額のこと。
ただし、療養の給付の一部負担金とは別に計上される。
世       帯 居住と生計を同一にする人の集合体のこと。
世   帯   主 世帯を主宰する人のこと。
国保では資格の取得や喪失等の各種届出、保険料の納付等の義務が課せられている。
生計維持能力や社会通念上世帯を代表すると認められる人が世帯主とされる。
国保組合の組合員とは、解釈がちがう。
絶対的必要給付 保険者が必ず実施しなければならない給付のこと。
前期高齢者の医療費に係る
財政調整制度
平成20年4月から新たな高齢者医療制度として創設された制度のこと。
平成20年4月以降も、従来の医療保険制度に加入する65歳から74歳の前期高齢者の医療費について、前期高齢者の人数が異なることによる保険者間の負担の不均衡を各保険者の前期高齢者の加入者数に応じて調整する仕組みをいう。
具体的には、前期高齢者の加入割合が全国平均より高い保険者は「前期高齢者交付金」を受領し、低い場合は「前期高齢者納付金」を納付することとなる。
葬   祭   費
被保険者が死亡した場合、その葬祭を行う人に対し葬祭の費用として給付するもの。
相対的必要給付 保険者に特別な理由があるときは、その全部が一部を実施しないことができる給付のこと。

  た行
 
用    語 説              明
第 三 者 行 為
給付事由が、被保険者以外の第三者の不法行為によって発生したもの。
代表的なものとして自動車事故がある。
第三者行為については加害者が、その損害を賠償することとなるが、保険で給付することができ、その場合、被害者である被保険者の損害賠償請求権を保険者が代位取得することとなる。
退職者医療制度 被用者保険OBの医療費をすべてOB自身と被用者保険の現役被保険者の負担により賄う制度のこと。
昭和59年10月1日から施行されたが、後期高齢者医療制度の創設に伴い、平成20年10月1日から廃止された。

ただし、平成26年度までの間における65歳未満の退職者を対象として存続させる経過措置が講じられ、平成27年度以降は、それまでに退職被保険者等となった人のみを対象とし、制度を存続させている。

市町村の国保被保険者のうち、一定の要件を満たしている人が被保険者であることから、市町村国保の中で運営されていて、医療費は、退職被保険者等が国保の被保険者として納める保険料(税)と、被用者保険等保険者の拠出金を財源とする療養給付費等交付金により賄われている。
短期被保険者証 保険者が被保険者証の検認や更新を行うに当たり、通例定める期日より前の期日を定めた被保険者証のこと。
   地  域  保  険
一般市区町村民いわゆる地域住民が加入する保険のこと。つまり国保のこと。
   適  用  除  外
国保の被保険者資格を取得しないこと。
国民健康保険法による適用除外には、国保以外の医療保険の加入者、公の保護を受ける人等が該当する。
  特定継続入院等被保険者
二つ以上の病院や診療所、施設に継続して入院、入所や入居をしている被保険者で、現に入院や入居をする直前にも他の病院や診療所、施設に入院、入所や入居をしていたことにより、それぞれの病院や診療所、施設の所在地に順次住所を変更したと認められた被保険者のこと。
特定健康診査・特定保健指導 医療保険者が、40歳から74歳の被保険者を対象として実施する、糖尿病等生活習慣病に関する健康診査及びその健康診査の結果により健康の保持に努める必要がある人に行う保健指導のこと。

平成20年4月から医療保険者に義務づけられている。
特定長期入院被保険者 療養病床に入院する65歳以上の被保険者のことで、食費と居住費は被保険者が生活療養費負担額として負担し、残りは保険者から入院時生活療養費として現物給付される。
特 別 療 養 費 被保険者資格証明書の交付を受けている被保険者が、保険医療機関等において療養を受けた場合、被保険者は、当該療養に係る費用の全額を一旦、当該保険医療機関等に支払わなければならないが、その場合に、一部負担金を除いた額について後から保険者が支給するもの。

  な行
 
用    語 説              明
 入 院 時 食 事 療 養 費
入院中の食事療養に要し貴た費用から、食事療養標準負担額を除いた額のこと。
療養の給付と併せて保険者が給付する。
 入 院 時 生 活 療 養 費 特定長期入院被保険者が、生活療養に要した費用から生活療養標準負担額を除いた額のこと。
療養の給付と併せて保険者が給付する。
任  意  給  付 保険者の財政にゆとりがある場合に、保険者の自主的な決定により行うことができる給付のこと。
疾病手当金等の支給がこれに該当する。

  は行
 
用    語 説              明
   被  保  険  者
保険の利益を受ける人のこと。
国保においては、市町村に住所を有する人、国保組合の組合員や組合員の世帯に属する人であり、他の各医療保険制度などに加入していないすべての人とする。
被保険者資格証明書 やむを得ない特別の事情がないにもかかわらず保険料(税)を滞納している世帯主(組合員)に対し、保険者が被保険者証の返還を求め、それに代わるものとして交付するもの。
被  保  険  者  証 被保険者であることを示す証明書としての性格と、受診券としての性格を併せ持つもの。
一人1枚のカード様式の被保険者証を交付することとなっている。
被  用  者  保  険 会社、工場等に雇用される人が、雇用先で加入する健康保険、共済等の医療保険のこと。
法  定  給  付
法律上、必ず行わなければならない療養の給付等の給付のこと。
訪問看護療養費 居宅において継続して療養を受ける状態にある被保険者が指定訪問看護事業者の行う指定訪問看護を受けた場合、保険者が支給するもの。
保         険 偶発的な事故により経済的な損失を生じた場合に、あらかじめ拠出された共通の準備財産から給付を行い、その損失を補てんすること。
保険医・保険薬剤師 保険医療機関等において、健康保険法等に規定する療養の給付等に係る療養を担当する勤務地を管轄する地方厚生局長等に登録された医師、歯科医師、薬剤師のこと。
保険医療機関・保険薬局 所在地を管轄する地方厚生局長等に健康保険法等に規定する療養の給付を取り扱う旨の指定の申請を行い、指定を受けた病院、診療所、薬局のこと。
保険外併用療養費 被保険者が、自己の選定する保険医療機関等において、評価療養や選定療養を受けたとき保険者が支給するもの。

評価療養には、厚生労働大臣が定める先進医療、医薬品や医療機器の治験に係る診療などがあり、将来的には保険給付の対象として認めるかどうか評価を行うことが必要な療養である。

選定療養には、被保険者の選定による、特別の病室の提供(差額ベッド)、金属床による総義歯の提供などがあり、保険導入を前提としないものである。
保険基盤安定制度 市町村国保における低所得者に対する保険料(税)軽減相当額を公費で支援する制度。
都道府県が3/4、市町村の一般会計が1/4を負担することとなっている。
なお、この制度は、平成2年に恒久化されている。
保  険  給  付 疾病、負傷、出産、死亡の保険事故が発生した場合に、被保険者に支給される金銭、物あるいはサービスのこと。
保  健  事  業 特定健康診査及び特定保健指導を行うほか、健康教育、健康相談、健康診査その他の被保険者の健康保持増進のために必要な事業のこと。
保  険  事  故 保険による損害補てんの対象となる人についての肉体的、経済的な偶発事故や、物についての偶発的事故をいう。
国保においては、疾病、負傷、出産、死亡のこと。
保    険    者 保険事業を営むもの。
国保事業については、市町村や特別区、国保組合のこと。
保 険 者 協 議 会 国保や被用者保険など医療保険の各保険者が、連携して地域の特性に応じた保健事業等を行うために、都道府県ごとに設置されたもの。
保 険 者 支 援 制 度 市町村国保における低所得者に対する保険料(税)軽減の対象となる低所得者数に応じて平均保険料の一定割合を公費で支援する制度。
国が1/2、都道府県が1/4、市町村の一般会計が1/4を負担することとなっている。
なお、この制度は暫定措置であったが、平成24年度の国保法改正により、平成27年度から恒久化されている。

  ら行
 
用    語 説              明
療  養 の 給 付
保険者が被保険者に対して、保険医療機関や保険薬局を通じて療養を目的とした医療サービスを供給すること。
 療    養    費 被保険者が、やむを得ない理由により自費で療養を受けた場合、その療養に要した費用について後から保険者が支給するもの。
療  養  病  床 長期にわたり療養を必要とする患者を入院させるための病床。
   レ セ プ ト 点 検
審査機関の審査を受けたレセプト(診療報酬明細書等)について、保険者が再確認を行うこと。
資格点検、内容点検、負傷原因の確認等の方法がある。
   
   
   
   
   
埼玉県薬剤師国民健康保険組合
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