埼　玉　県　薬　剤　師　国　民　健　康　保　険　組　合
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第３期データヘルス計画・
第４期特定健康診査等実施計画
埼玉県薬剤師国保組合受付
 
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喪失手続きについて
 
喪失事由 申請書類 申請時に添付する書類
事業所(薬局等）を廃業及び
埼玉県薬剤師会を退会した場合
※ 第1種組合員又は事業主である第5種組合員が組合を脱退すると事業所(薬局等）は全員喪失となります。
 
資格喪失届A
　(1世帯1枚)
2枚出力、両面印刷可
■加入者全員が提出

①資格確認書
　(交付されている方全員分）
②高齢受給者証(対象者）
③限度額認定証
　(交付されている方）
※R6.11月より、身元確認書類は不要となりました
喪失事由 申請書類 申請時に添付する書類
従業員が退職する場合
　　　第2種・第3種組合員の喪失
 
 
　資格喪失届A
　（1世帯1枚）
2枚出力、両面印刷可
 
①資格確認書
　(交付されている方）
②高齢受給者証(対象者)
③限度額認定証
　(交付されている方）
※R6.11月より、身元確認書類は不要となりました
喪失事由 申請書類 申請時に添付する書類
第4種組合員が薬事の業務に従事する職を退職したとき
 
 
資格喪失届B
　(1世帯1枚)
2枚出力、両面印刷可
 
①資格確認書
　(交付されている方）
②高齢受給者証(対象者)
③限度額認定証
　(交付されている方）
④喪失する組合員の身元確認書類
(４種は身元確認書類が必要です）
 
喪失事由 申請書類 申請時に添付する書類
家族が就職等で他の健康保険に加入したとき
■第1種
■第2種
■第3種
■第5種		 世帯を喪失
　資格喪失届A
　（1世帯1枚）
2枚出力、両面印刷可
 
■第４種世帯を喪失
資格喪失届B
（1世帯1枚）
2枚出力、両面印刷可
 
■組合員の種別に関係なく
　共通
①資格確認書
　(交付されている方）
②限度額認定証
　(交付されている方）
③加入先の「資格確認書(写)」または「資格情報通知書(写)」
 
喪失事由 申請書類 申請時に添付する書類
組合員と家族が別世帯になったとき
※ 組合員と住民票が同一世帯でないと加入できないため、別世帯になった時は資格喪失の手続きをします。
組合へ加入できる家族は、組合員と
同一世帯の方のみです！

　　　　
■第1種
■第2種
■第3種
■第5種		 世帯を喪失
　資格喪失届A
　（1世帯1枚）
2枚出力、両面印刷可
 
■第4種世帯を喪失
資格喪失届B
（1世帯1枚）
2枚出力、両面印刷可
 
■組合員の種別に関係なく共通
①資格確認書
　(交付されている方）
②高齢受給者証(対象者)
③限度額認定証
　(交付されている方）

④住所が異動した日が記載され 　ている証明書　
　･転入先の住民票(転入日が記　　載されたもの)　
　･転出した世帯の住民票除票
喪失事由 申請書類 申請時に添付する書類
被保険者が死亡したとき
  
■第1種
■第2種
■第3種
 組合員または家族の死亡
■第5種家族の死亡
資格喪失届A
（1世帯1枚）
2枚出力、両面印刷可
 
■第4種組合員または家族の死亡
　資格喪失届B
　（1世帯1枚）
2枚出力、両面印刷可
 
■第5種組合員の死亡
第5種組合員
資格喪失届
 
 
 
■第1種
■第2種
■第3種
■第4種
 組合員または家族
■第5種の家族
①資格確認書
　(交付されている方）
②高齢受給者証(対象者)
③限度額認定証
　(交付されている方）
④死亡日が確認できる書類(死亡診断書・除票等)
　※組合員が死亡した場合は
　　申請人の身元確認書類を
　　提出してください
■第5種組合員
①第5種組合員証
②死亡日が確認できる書類(死亡診断書・除票等）
 
葬祭費の支給について
 
喪失事由 申請書類 申請時に添付する書類
第5種組合員をやめるとき
  
 
第5種組合員
資格喪失届
 
 
①第5種組合員証
 
 
※掲載されている事例以外の場合でご不明な場合は組合事務局までお問い合わせください。
また、用紙がダウンロードできない方は送付いたします。
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