埼 玉 県 薬 剤 師 国 民 健 康 保 険 組 合
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第2期保健事業実施
 計画(データヘルス
 計画)
申請書ダウンロード
資格・保険料関係 給付関係 保健事業関係
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資格・保険料関係
資格関係の申請方法はこちらに詳細
 
    加入申込書 新規加入する時に提出する事業所用の申込書
     
    資格取得届A
(2枚出力 両面印刷可)
 
第1種・2種・3種組合員及び第5種の家族の取得
     
    資格取得届B
(2枚出力 両面印刷可)
 
第4種組合員及び家族の取得
     
    資格喪失届A
(2枚出力 両面印刷可)
第1種・2種・3種組合員及び第5種の家族の喪失
     
    資格喪失届B
(2枚出力 両面印刷可)
第4種組合員及び家族の喪失
     
    非常勤職員確認書  非常勤であることの確認書類
     
    組合員資格継続届 後期移行者が第5種組合員として継続加入するとき
     
    組合員資格喪失届 第5種組合員を喪失するとき
     
    事業主・店舗各種変更届 事業主・経営形態・店舗に関する変更
     
    氏名・自宅住所変更届 氏名・住所の変更
     
    勤務形態変更届 常勤から非常勤等、勤務形態の変更
     
    事業所概要書 既加入薬局が経営形態を変更するとき
     
    第116条該当・非該当届 修学者特例申請
     
    被保険者証・高齢受給者証
再交付申請書
保険証関係の再交付申請
     
    口座振替依頼書 保険料引落口座の申請、口座変更時も提出
 
給付関係
給付関係の申請等はこちらに詳細
 
    療養費支給申請書 療養費払いの申請をする際に提出
     
    移送費支給申請書 移送費の申請の1枚目
     
    移送費支給申請書(意見書) 移送費の申請(意見書)
     
    特定疾病療養受領証交付申請書 特定疾病に認定された方の受領証申請
     
    限度額適用・標準負担額減額認定申請書 入院する時に事前に申請
     
    所得未申告申出書 所得判定する時に未申告者がいるとき
     
    出産育児一時金支給申請書(償還払い) 直接払いを利用しなかった時の申請
     
    出産育児一時金支給申請書(差額支給分) 直接払いを利用し、差額分支給の申請
     
    葬祭費支給申請書 葬祭費の申請
 
 
保健事業関係
保健事業申請の手続き方法等はこちら
保健事業の申請書は年度ごとで変わります。
 
    特定健診対象者健診補助金交付申請書 受診方法Bの申請等
     
    質問票(平成30年度版) 受診方法Bの申請時に添付
     
    特定健診結果通知表 健診結果記入表
     
    事業者健診結果写しの提供に関する同意書 データ提供の同意書
     
    各種健診補助金交付申請書 40歳未満・ 4/2以降加入の40歳以上の健診補助
     
    インフルエンザ補助金交付申請書(世帯別個人用) 個人で申請
     
    インフルエンザ補助金交付申請書(事業所申請用) 事業所一括申請
     
    インフルエンザ補助金交付申請書(事業所申請6人目以降) 事業所一括申請 (6人目以降の申請)
     
    インフルエンザ予防接種受診者一覧表(事業所申請用) 領収書が一括合計額の場合に提出する受診者一覧
 
    旅行費補助金交付申請書 (2枚出力) 旅行費補助申請
 
 
 
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