埼 玉 県 薬 剤 師 国 民 健 康 保 険 組 合
〒330-0062
埼玉県さいたま市浦和区仲町3-5-1 埼玉県県民健康ｾﾝﾀｰ4Ｆ｜TEL 048-827-0081｜FAX048-827-0082
TOPページ
事務局のご案内
情報誌のご案内
薬剤師国保 Q&A
国民健康保険用語
申請書ダウンロード
しくみと被保険者
機構と沿革
組合員の加入資格と種別
国民健康保険料
協会けんぽ適用事業所が
加入するとき
被保険者証について
加入･喪失･変更等の手続き
保険給付
高額療養費
70歳-74歳の方の
医療制度・ 保険給付
75歳以上の方の医療制度
受けられない診療
第三者行為
保健事業
組合規約
個人情報保護規程
自家調剤制限規程
第３期データヘルス計画・ 第４期特定健康診査等実施計画
申請書ダウンロード
資格・保険料関係
給付関係
保健事業関係
資格・保険料関係
＊資格関係のサイトはこちら
＊申請書は、全てＡ４サイズで出力してください。
1
加入申込書
新規加入する時に提出する事業所用の申込書
2
資格取得届A
(2枚出力 両面印刷可）
第1種・2種・3種組合員及び第5種の家族の取得
3
資格取得届B
(2枚出力 両面印刷可）
第4種組合員及び家族の取得
4
資格喪失届A
(2枚出力 両面印刷可）
第1種・2種・3種組合員及び第5種の家族の喪失
5
資格喪失届B
(2枚出力 両面印刷可）
第4種組合員及び家族の喪失
6
雇用証明書
第4種組合員が加入するときに添付する書類
7
非常勤職員確認書
非常勤であることの確認書類
8
第5種組合員資格継続届
後期移行者が第5種組合員として継続加入するとき
9
第5種組合員資格喪失届
第5種組合員を喪失するとき
10
事業主・店舗各種変更届
事業主・経営形態・店舗に関する変更
11
氏名・自宅住所変更届
氏名・住所の変更
12
勤務形態変更届
常勤から非常勤等、勤務形態の変更
13
事業所概要書
既加入薬局が経営形態を変更するとき
14
第116条該当・非該当届
修学者特例申請
15
被保険者証・高齢受給者証 再交付申請書
保険証関係の再交付申請
16
口座振替依頼書
（埼玉りそな・りそな銀行）
保険料引落口座の申請、口座変更時も提出
埼玉りそな・りそな銀行用
17
口座振替依頼書
（武蔵野銀行）
保険料引落口座の申請、口座変更時も提出
武蔵野銀行用
18
産前産後の保険料免除届出書
被保険者が出産した場合、産前産後の保険料免除のための届出書（出産後に届出）
給付関係
＊給付関係のサイトはこちら
＊申請書は、全てＡ４サイズで出力してください。
1
療養費支給申請書
療養費払いの申請をする際に提出
2
移送費支給申請書
移送費の申請の1枚目
3
移送費支給申請書（意見書）
移送費の申請(意見書）
4
特定疾病療養受療証交付申請書
特定疾病に認定された方の受療証申請
5
限度額適用・標準負担額減額認定申請書
70歳未満者が入院する時に事前に申請
6
限度額適用・標準負担額減額認定申請書記入例
上記申請書の記入例が出力できます
7
出産育児一時金支給申請書（償還払い分）
直接払いを利用しなかった時の申請
8
出産育児一時金支給申請書（差額支給分）
直接払いを利用し差額分支給の申請
9
葬祭費支給申請書
葬祭費の申請
保健事業関係
＊保健事業申請のサイトはこちら
＊申請書は、全てＡ４サイズで出力してください。
1
特定健診対象者健診補助金交付申請書
受診方法Bの申請等
2
質問票
受診方法Bの申請時に添付
3
特定健診受診結果通知表
健診結果記入表
4
事業者健診結果提供料交付申請書（２枚出力)
健診結果提供料交付
5
一般健診・定期健診補助金交付申請書
40歳未満・ 4/2以降加入の40歳以上の健診補助
6
がん検診・歯科検診補助金交付申請書
受診方法A受診者・事業者健診結果提供者が対象の補助
7
インフルエンザ補助金交付申請書
(世帯別個人用）
個人で申請
8
インフルエンザ補助金交付申請書
（事業所申請用）
事業所一括申請
9
インフルエンザ補助金交付申請書
（事業所申請6人目以降）
事業所一括申請 (6人目以降の申請)
10
インフルエンザ予防接種者一覧表
(事業所申請用)
領収書が一括合計額の場合に提出する受診者一覧
11
任意ワクチン接種補助金交付申請書
任意ワクチン接種時の申請
12
旅行費補助金交付申請書
(2枚出力)
旅行費補助申請
13
旅行費補助金交付申請書
(続紙）
旅行費補助申請（６人目以降の申請）
このページのトップへ戻る
埼玉県薬剤師国民健康保険組合
〒330-0062 埼玉県さいたま市浦和区仲町3-5-1埼玉県県民健康センター４Ｆ
kokuho@isis.ocn.ne.jp
｜TEL048-827-0081｜FAX048-827-0082
資格取得届A
