埼 玉 県 薬 剤 師 国 民 健 康 保 険 組 合
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高額療養費 限度額適用認定 特定疾病 高額医療・高額介護合算療養費
 

 

高額療養費
病気や突然の大ケガ等で長期間入院したときなど、医療機関に支払った一部負担金が一定の《自己負担限度額》を超えたとき、申請により超えた額が払い戻される制度です。

入院時の食事代や差額ベッド代、歯科の自由診療などは「高額療養費」の対象になりません!

 
自己負担限度額  
《自己負担限度額》は、〔70歳未満の方〕と〔70〜74歳までの方〕で異なります。
表A(70歳未満の方)   表B(70〜74歳までの方)  のとおりそれぞれ所得区分に応
じて世帯単位で定められています。
70歳未満の方に支給する金額  

1ヶ月に同じ医療機関に支払った一部負担金が払い戻されます。

同じ世帯で、1ヶ月に21,000円以上の一部負担金を2回以上支払ったとき、それらを合算して
表A 自己負担限度額 を超えた金額が払い戻されます。
同じ世帯で過去12ヶ月の間に4回以上、高額療養費の支給を受けるとき、4回目からは
表A 多数回該当の額 を超えた金額が払い戻されます。
 
表A 70歳未満の方の自己負担限度額と所得区分
所得区分 適用
区分
所得要件 自己負担限度額
上位所得者 基礎控除後の
総所得金額
901万円超

252,600円+(総医療費-842,000円)×1%

(多数回該当 140,100円)
基礎控除後の
総所得金額
600万円超〜
901万円以下
167,400円+(総医療費-558,000円)×1%
(多数回該当 93,000円)
一 般 基礎控除後の
総所得金額
210万円超〜
600万円以下

80,100円+(総医療費-267,000円)×1%
(多数回該当 44,400円)
基礎控除後の
総所得金額
210万円以下
57,600円
(多数回該当 44,400円)
低所得者 住民税非課税 35,400円
(多数回該当 24,600円)
 
の自己負担限度額は、同一世帯に《70歳未満の方》と《70歳〜74歳の方》がいる場合の世帯全体の限度額にも適用します。

高額療養費の自己負担限度額と支給額は、同一世帯の薬剤師国保加入者全ての
基礎控除後の総所得金額の合計に基づき算定します。

 
所得金額

基礎控除33万円

基礎控除後の
総所得金額
世帯全員分を合算
 
★高額療養費の算定は、月ごと(1日から末日まで)・医療機関ごと(入院・外来・歯科別)で行われます。
★差額ベッド代・食事代・保険外の負担分は対象になりません。
★70〜75歳までの自己負担限度額については、現行のまま据え置きます。
同一世代に、《70歳未満》と《70歳〜74歳》の方がいる場合の(世帯合算)については、こちらの計算例をご覧ください。
 

高額療養費限度額適用の認定
入院時や高額な外来診療時に【限度額適用認定証】または【限度額適用・標準負担額減額認定証】を医療機関窓口に提示すると、同一医療機関での同一月の窓口での支払いが、自己負担限度額までの負担ですみます。
この取扱いを受けるには、事前に交付手続きが必要ですので、国保組合にご連絡ください。
◆「認定証」は、申請書提出月の初日(1日)から有効になります。
◆70歳以上の方は、原則として申請の必要はありません。
◆医療機関等の窓口で「認定証」の提示ができなかった場合、多数該当、世帯合算に該当される場合は、従来とおりの高額療養費支給申請をしていただくことになります。
※国民健康保険料を滞納している場合、【限度額適用認定証】の交付を受けられないことがあります。
年齢別手続き方法
被保険者の方 事前の手続き 保険医療機関等で
提示するもの
70歳未満
(上位所得者・一般の方)
薬剤師国保に
『認定証』の
交付申請をする
・「被保険者証」
・「限度額適用認定証」

70〜75歳未満
(現役並み・一般の方)
必要なし
・「被保険者証」
・「高齢受給者証」

70歳未満
70〜75歳未満
(低所得の方)
70歳未満
薬剤師国保に
『認定証』の
交付申請をする。
・「被保険者証」
・「限度額適用・標準負
 担額減額認定証」
・「高齢受給者証」
 (70〜75歳未満の方)


70〜75歳未満
必要なし
 
「限度額適用認定証」等の申請方法
申請書
限度額適用認定申請書
※4月から『個人番号記載欄』を追加した新様式になっています。
添付書類

◆当組合に加入している世帯全員の所得を証する書類が、次の通り必要となります。

課税されている方の場合(@からBのいずれか一つ)
@ 平成27年分確定申告書(受領印の確認できるもの)(写)
  ※電子申告の場合は「申告データ」と「受信通知」
A 平成28年度市民税県民税徴収税額通知書(写)
B @・Aの書類がない方
  平成28年度(平成27年分)課税証明書(市区町村発行※)
  ※発行手数料がかかります。

非課税の方(乳幼児・学生・主婦等で所得がない方)
または年収125万円以下で所得の申告義務がない方の場合
C 
所得未申告者申出書(所得がない被保険者の証明書)
D乳幼児、義務教育、学生以外の被保険者は、
『平成28年度市町村民税非課税証明書(市区町村発行)』
    ※発行手数料がかかります。
E義務教育以外の学生である被保険者は、『学生証(写)』
F乳幼児、義務教育の被保険者は、Cの用紙に記入いただければ特に証明書類は必要ありません。
 
★源泉徴収票(写)については、全所得の把握ができないため、平成28年8月から所得証明書類として認められなくなりました。
★所得を証明する書類の添付がない場合は「ア 上位所得者(901万超)」の方とみなします。
所得区分の判定
 

療養を受けた月が 1月〜7月の場合 前々年の所得
   
8月〜12月の場合 前年の所得


 
特定疾病による高額療養費

治療が長期にわたり、自己負担が著しく高額になる下記の特定の疾病については、年齢を問わず自己負担限度額が1ヶ月10,000円(※)に軽減されています。

10,000円を超える部分は、「高額療養費」として現物給付されます。
平成18年10月から人工透析を必要とする上位所得者の方は自己負担限度額が20,000円になりました。
 
特定疾病
1.血友病
2.人工透析治療を行う必要のある慢性腎不全
3.抗ウィルス剤を投与している後天性免疫不全症候群
(HIV感染を含み、厚生労働大臣の定める者に係るものに限ります)
※この給付を受けるためには、『特定疾病療養受領証交付申請書』の提出が必要です。
医師の証明を受け国保組合に申請してください。
申請された方には『国民健康保険特定疾病療養受療証』を交付しますので、「被保険者証」と一緒に医療機関窓口に提示してください。
特定疾病療養受領証交付申請書
※4月から『個人番号記載欄』を追加した新様式になっています。

高額医療・高額介護合算療養費
医療機関等の窓口で支払った一部負担金介護サービスを受けたときに支払った一部負担金の1年間(計算期間は8月〜翌年7月まで)の合計金額、著しく高額になったとき申請により〈自己負担限度額〉を超えた分が払い戻されます。
区  分
医療保険+介護保険
上位所得者 1,260,000円
一   般 670,000円
低所得者 340,000円
70歳〜74歳の方の高額療養費については、こちらをご覧ください。
保険給付(療養費・移送費・
出産育児一時金・葬祭費)
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高額療養費の計算の仕方と申請手続き

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