埼 玉 県 薬 剤 師 国 民 健 康 保 険 組 合
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 埼玉県さいたま市浦和区仲町3-5-1 埼玉県県民健康センター4F|TEL 048-827-0081|FAX048-827-0082
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第3期特定健康診査等実施計画

第2期保健事業実施計画(データヘルス計画)
 

保険給付

 
高額療養費 限度額適用認定 特定疾病 高額医療・高額介護合算療養費


高額療養費 病気や突然の大ケガ等で長期間入院したときなど、医療機関に支払った一部負担金が一定の自己負担限度額を超えたとき、申請により超えた額が払い戻される制度です。
 
医療を受けられた概ね2ヶ月後に、国保連合会から送付されるレセプトを確認した後、仮計算し、該当見込みの方に申請書の送付をもってお知らせいたします。

入院時の食事代や差額ベッド代、歯科の自由診療などは「高額療養費」の対象になりません!

  提 出 書 類 ◆国民健康保険高額療養費支給申請書
◆領収書写し(該当診療月のもの)
 

※マイナンバー制度の情報連携の本格運用開始により、所得判定のために必要で
 あった所得証明書類の添付省略が可能になりました。
 よって、所得証明書類の添付は必要ありません。

 ただし、何らかの理由でマイナンバーによる情報連携で所得の確認ができない
 場合
は、所得証明書類をご提出いただくことがあります。

 
  自己負担限度額 自己負担限度額は、70歳未満の方70〜74歳までの方
異なります。
表A 70歳未満の方 表B 70〜74歳までの方

のとおり

それぞれ所得区分に応じて定められています。
  70歳未満の方に
支給する金額
@1ヶ月に同じ医療機関に支払った一部負担金が払い戻さ
 れます。
A同じ世帯で、1ヶ月に21,000円以上の一部負担金を2回
 以上支払った時それらを合算して 表A 自己負担限度額  
 を超えた金額が払い戻されます。
B 同じ世帯で過去12ヶ月の間に4回以上、高額療養費の
 支給を受けるとき4回目からは 表A 多数回該当の額  
 を超えた金額が払い戻されます。
 
表A 70歳未満の方の自己負担限度額と所得区分
所得区分 適用
区分
所得要件 自己負担限度額
上位所得者 基礎控除後の
総所得金額
901万円超

252,600円+(総医療費-842,000円)×1%

(多数回該当 : 140,100円)

基礎控除後の
総所得金額
600万円超〜
901万円以下
167,400円+(総医療費-558,000円)×1%

(多数回該当 : 93,000円)
一 般 基礎控除後の
総所得金額
210万円超〜
600万円以下

80,100円+(総医療費-267,000円)×1%

(多数回該当 : 44,400円)
基礎控除後の
総所得金額
210万円以下
57,600円

(多数回該当 : 44,400円)
低所得者 住民税非課税 35,400円

(多数回該当 : 24,600円)
◆自己負担限度額は、同一世帯に《70歳未満の方》と《70歳〜74歳の方》がいる
 場合の世帯全体の限度額にも適用します。
多数回該当とは、過去12ヶ月に同一世帯で高額療養費の支給が4回以上あった
 場合の、4回目から適用される限度額です。

高額療養費の自己負担限度額と支給額は、同一世帯の薬剤師国保加入者全ての
 基礎控除後の総所得金額の合計に基づき算定します。

所得金額

基礎控除33万円

基礎控除後の
総所得金額
世帯全員分を合算
◆高額療養費の算定は、月ごと(1日から末日まで)・医療機関ごと(入院・外来・歯科
 別)で行われます。
◆差額ベッド代・食事代・保険外の負担分は対象になりません。
   
同一世代に、《70歳未満》と《70歳〜74歳》の方がいる場合の(世帯合算)については、こちらの計算例はこちらから
 
 

限度額適用の認定 入院時や高額な外来診療時に【限度額適用認定証】または【限度額適用・標準負担額減額認定証】を医療機関窓口に提示すると、同一医療機関での同一月の窓口での支払いが、自己負担限度額までの負担ですみます。

この取扱いを受けるには、事前に交付手続きが必要ですので、国保組合にご連絡ください。
 ◆認定証は、申請書提出月の初日(1日)から有効になります。
 ◆医療機関等の窓口で「認定証」の提示ができなかった場合、多数該当、世帯
  合算に該当される場合は、従来とおりの高額療養費支給申請をしていただく
  ことになります。
 *国民健康保険料を滞納している場合【限度額適用認定証】の交付を受けられ
  ないことがあります。
 
  年齢別手続き方法  
 
所得区分 事前の手続き 保険医療機関等で
提示するもの
70歳未満 上位所得者 薬剤師国保に
「限度額適用認定証」の
交付申請をする
・被保険者証
・限度額適用認定証
一 般
70〜75歳未満 現役並み所得U ・被保険者証
・高齢受給者証
・限度額適用認定証
現役並み所得T
70歳未満 低所得者 薬剤師国保に
「限度額適用・
標準負担額減額認定証」
の交付申請をする
・被保険者証
・限度額適用・
 標準負担額認定証
70〜75歳未満 低所得者U ・被保険者証
・高齢受給者証
・限度額適用・
 標準負担額認定証
低所得者T
70〜75歳未満 現役並み所得者V 手続きの必要なし ・被保険者証
・高齢受給者証
一 般
 
限度額適用認定証
交付申請
 限度額適用認定証の交付には、当組合加入者全員の
 所得の確認が必要
となります。
   
限度額適用認定申請書 申請書記入例(見本)
申 請 書
 
 

*マイナンバー制度の情報連携の本格運用開始により、所得判定のために必要で
 あった所得証明書類の添付省略が可能になりました。
 よって、所得証明書類の添付は必要ありません。

 ただし、何らかの理由でマイナンバーによる情報連携で所得の確認ができない
 場合
は、所得証明書類をご提出いただくことがあります。

   
 
療養を受けた月が 1月〜7月の場合 前々年の所得
   
8月〜12月の場合 前年の所得
 
所得区分の判定
 
 
特定疾病による
高額療養費
治療が長期にわたり、自己負担が著しく高額になる下記の特定の疾病については、年齢を問わず自己負担限度額が1ヶ月10,000円(※)に軽減されています。
 10,000円を超える部分は、「高額療養費」として現物給付されます。
 ※平成18年10月から人工透析を必要とする上位所得者の方は自己負担限度額が
  20,000円になりました。
 
特定疾病とは 1 血友病
2 人工透析治療を行う必要のある慢性腎不全
3 抗ウィルス剤を投与している後天性免疫不全症候群
(HIV感染を含み、厚生労働大臣の定める者に係る
  ものに限ります)
この給付を受けるためには『特定疾病療養受領証交付申請書』の提出が必要です。
医師の証明を受け国保組合に申請してください。

申請された方には『国民健康保険特定疾病療養受療証』を交付しますので「被保険者証」と一緒に医療機関窓口に提示してください。

特定疾病療養受領証交付申請書
 

※マイナンバー制度の情報連携の本格運用開始により、所得判定のために必要で
 あった所得証明書類の添付省略が可能になりました。
 よって、所得証明書類の添付は必要ありません。


 ただし、何らかの理由でマイナンバーによる情報連携で所得の確認ができない
 場合
は、所得証明書類をご提出いただくことがあります。


高額医療・高額介護
合算療養費
医療機関等の窓口で支払った一部負担金介護サービスを受けたときに支払った一部負担金の1年間(計算期間は8月〜翌年7月まで)の合計金額、著しく高額になったとき申請により〈自己負担限度額〉を超えた分が払い戻されます。
区  分
医療保険+介護保険
上位所得者 2,120,000円
1,410,000円
一   般 670,000円
600,000円
低所得者 340,000円
70歳〜74歳の方の高額療養費については、こちらをご覧ください。
保険給付(療養費・移送費・
出産育児一時金・葬祭費)
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高額療養費の計算の仕方と申請手続き

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