埼 玉 県 薬 剤 師 国 民 健 康 保 険 組 合
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埼玉県薬剤師国民健
 康保険組合における
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第3期特定健康診査
 等実施計画
第2期保健事業実施
 計画(データヘルス
 計画)
 
加入手続きはこちら  変更・再発行等の手続きはこちら
 
喪失手続きについて
 
提出される【住民票】は次のことにお気をつけください!
原本で、世帯全員の氏名・生年月日・続柄が記載されているもの
3ヶ月以内に交付されたもの
外国人の方は国籍と在留期間が必ず掲載されているもの
住民票は「身元確認書類(顔写真なし)」の一つとして利用できます。

個人番号(マイナンバー)の記載は選択可
 (記載してある場合は番号確認書類とも兼ねられます。)

 
【被保険者証・高齢受給者証等について】
資格喪失時には必ず返還いただくため、事業主、担当者等が責任を持って
 従業員等から回収してください。
有効期限が切れているものは、自己責任で破棄しても構いません。
 
 
喪失事由 申請書類 申請時に添付する書類
事業所(薬局等)を廃業及び
埼玉県薬剤師会を退会した場合
第1種組合員又は事業主である
 第5種組合員が当組合を脱退す
 ると事業所(薬局等)は全員喪
 失となります。
資格喪失届A
 (1世帯1枚)
2枚出力、両面印刷可
加入者全員が提出

@被保険者証(全員分)

A高齢受給者証
(前期高齢者該当者)
B全組合員の身元確認書類
喪失事由 申請書類 申請時に添付する書類
従業員が退職する場合
  第2種組合員 の喪失
  第3種組合員
 資格喪失届A
 (1世帯1枚)
2枚出力、両面印刷可
 
@被保険者証
A高齢受給者証
(前期高齢者該当者)
B退職する組合員の身元確
 認書類
喪失事由 申請書類 申請時に添付する書類
第4種組合員が薬事の業務に従事する職を退職したとき
 
資格喪失届B
 (1世帯1枚)
2枚出力、両面印刷可
 
@被保険者証
A高齢受給者証
 (前期高齢者該当者)
B喪失する組合員の身元確
 認書類
 
喪失事由 申請書類 申請時に添付する書類
家族が就職等で他の健康保険に加入したとき
第1種
第2種
第3種
第5種
組合員世帯を喪失
 資格喪失届A
  (1世帯1枚)
2枚出力、両面印刷可
 
第4種組合員世帯
 を喪失
 資格喪失届B
  (1世帯1枚)
2枚出力、両面印刷可
組合員の種別に関係なく
 共通
@被保険者証
A加入先の被保険者証の
 写し
B組合員の身元確認書類
※家族が喪失する場合、
 喪失する家族のものでは
 なく、組合員の身元確認
 書類を提出いただきま
 す。
喪失事由 申請書類 申請時に添付する書類
組合員と家族が別世帯になったとき
組合員と住民票が同一世帯
 でないと加入できないため、
 別世帯になった時は資格喪失の
 手続きをします。
    (こちらを参照)
第1種
第2種
第3種
第5種
組合員世帯を喪失
 資格喪失届A
  (1世帯1枚)
2枚出力、両面印刷可
 
第4種組合員世帯
 を喪失
 資格喪失届B
  (1世帯1枚)
2枚出力、両面印刷可
 
組合員の種別に関係なく
 共通
@被保険者証
A住所が異動した日が記載 されている証明書
転入先の住民票
 (転入日が記載)

・転出した世帯の住民票
 除票

B組合員の身元確認書類
喪失事由 申請書類 申請時に添付する書類
被保険者が死亡したとき
  
第1種
第2種
第3種
組合員とその家族
5種組合員の家族
 資格喪失届A
   (1世帯1枚)
2枚出力、両面印刷可
 
第4種組合員と家族
 資格喪失届B
  (1世帯1枚)
2枚出力、両面印刷可
 
第5種組合員
第5種組合員
資格喪失届
 
 
 
第1種
第2種
第3種
第4種
組合員とその家族
5種組合員の家族
@被保険者証
A高齢受給者証
 (前期高齢者該当者)
B死亡日が確認できる書類 (死亡診断書・除票等)
C組合員の身元確認書類
※組合員が死亡した場合は
 申請人の身元確認書類を
 提出してください。
第5種組合員
@第5種組合員証
A死亡日が確認できる書類 (死亡診断書・除票等)
 
葬祭費の支給について
 
喪失事由 申請書類 申請時に添付する書類
第5種組合員をやめるとき
  
第5種組合員
資格喪失届
 
@第5種組合員証
 
     
※上記、事例以外の場合で不明な場合は組合事務局までお問い合わせください。
用紙がダウンロードできない方は送付いたします。
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